緩和ケア病棟で働くという選択肢について

以前は、療養病棟で働くことについてお伝えしました。


是非、こちらもご覧ください！！

看護師は、国家資格という強み・看護師不足という現状から、様々な環境で働くことができます。


そのため、おおむね働きたい職場を自分で決めることが可能であると思います。


しかし、いざ転職をしようと考えていても、具体的に働きたい環境のイメージができていなければ、どのような職場で働けばよいのか迷いも生じるのではないでしょうか。


自分に合った環境で働きたいと考えるのはもちろん、当たり前のことです。

具体的には…

緩和ケア病棟とはどのような場所なのか・働く上でのメリット、デメリット・仕事内容と具体的な日勤のスケジュールなどについてお伝えしたいと思います。


緩和ケア病棟を転職先として検討されている方や、まだどこで働こうか迷っている等、様々な方にとって、少しでも参考になればと思いますので、ぜひご一読ください。

緩和ケア病棟ってどんな病棟？

出典：がん情報サービス：がん情報サービス　HOME：[国立がん研究センター　がん情報サービス　一般の方へ] (ganjoho.jp)

このように定義されています。

緩和ケア病棟・ホスピスケア病棟の違い(入院する患者さんに違いはある？)

日本では、緩和ケア病棟・ホスピスケア病棟と２通りの呼ばれ方をしています。


ネットの情報では時折

という情報が流れていますが、そんなことはありません。


緩和ケア病棟・ホスピスケア病棟と名前は違えど診療報酬上は同義です。


また、実際に私自身、緩和ケア病棟・ホスピスケア病棟の双方で働いた経験があります。


しかし、どちらも「がんと診断された患者さん」を対象に緩和ケアを提供していました。


そのため、ホスピスケア病棟は決して余命が近い患者さんに提供されるものではありませんので、緩和ケア病棟と同じ意味合いであると捉えてよいのではないかと考えます。


しかし、緩和ケアに関するそれぞれの施設の特徴・理念があることや、緩和ケア病棟へ入棟する患者さんには、「入棟条件」というものが各施設で異なります。


「入棟条件」によってどのような患者さんへ緩和ケアを提供するのかは各施設で違いがあります。


場合によっては入棟条件に応じて「余命○○カ月の患者さん限定」「がんと診断されている患者さんであればОK」など、扱いが別れます。

◎緩和ケア病棟・ホスピスケア病棟のどちらも、同じ意味合いを持つ

◎緩和ケア病棟へ入院するには各施設の「入棟条件」がある。入院患者さんの特徴はここで異なる可能性が高い

都道府県別、緩和ケア病棟の施設数

現在、日本で緩和ケア病棟を有する施設は４６３施設あります。


各都道府県の緩和ケア病棟のある施設については以下の通りです。

都道府県	施設数	病床数	都道府県	施設数	病床数	都道府県	施設数	病床数
北海道	24	565	石　川	3	58	岡　山	9	163
青　森	4	80	福　井	3	60	広　島	13	259
岩　手	7	143	山　梨	1	15	山　口	7	175
宮　城	6	120	長　野	6	120	徳　島	3	64
秋　田	3	62	岐　阜	7	152	香　川	3	56
山　形	3	47	静　岡	4	117	愛　媛	6	134
福　島	7	136	愛　知	20	410	高　知	7	86
茨　城	10	206	三　重	10	219	福　岡	38	744
栃　木	5	95	滋　賀	5	88	佐　賀	4	74
群　馬	6	122	京　都	16	304	長　崎	5	126
埼　玉	19	390	大　阪	33	752	熊　本	16	312
千　葉	20	440	兵　庫	24	508	大　分	6	99
東　京	33	668	奈　良	4	61	宮　崎	5	100
神奈川	24	476	和歌山	3	54	鹿児島	8	170
新　潟	7	162	鳥　取	3	60	沖　縄	6	153
富　山	4	73	島　根	3	60	全国計	463	9536

施設数を確認していただくと、都道府県によって大きく異なることがわかります。


特に地方と都心では施設数の差は歴然です。


また、一般病棟と比較すると施設数は決して多くない状況です。


そのため都道府県によっては、転職を希望しても緩和ケア病棟へすぐに転職することができないことも考えられます。

平均在院日数は？

緩和ケア病棟の平均在院日数について、厚生労働省のホームページによると

２７．８日

出典：厚生労働省ホームページ(PowerPoint プレゼンテーション (mhlw.go.jp))

であることから、緩和ケア病棟へ入院する患者さんの入院期間は、およそ１か月程度です。


また、入院した患者さんの内、緩和ケア病棟だからといって、皆さんが最期まで病棟で過ごすわけではありません。

「緩和ケア病棟に患者さんが入院する目的」
１)症状コントロール目的
２)在宅・施設への退院調整目的
３)苦痛なく最期を過ごす目的

様々な患者さんも入院されることから、平均１か月という入院期間の中でも、目的はそれぞれで異なります。


決して最期を過ごすだけの病棟ではないのが、緩和ケア病棟です。

どんな入院患者さんが多い？

であることから、緩和ケア病棟へ入院する際の診療報酬を得るためには、悪性腫瘍及び後天性免疫不全症候群の患者である必要があります。


施設では、入院料をとれる患者さんを対象とします。


そのため、基本的には入院料を考えると、がん患者さん・ＡＩＤＳ患者さんを入院対象としている病棟が多いです。

病床数は？1日に受け持つ患者さんの人数は？

緩和ケア病棟における病床数は、一般的に最大２０床程度が最も多い傾向にあります。


緩和ケア病棟を３回転職した私の経験では…


日勤の看護師の人数をA施設・B施設・C施設で分けると

1. リーダー看護師１名
   部屋回り看護師４名
   早出看護師１名・遅出看護師１名
   
2. リーダー看護師１名
   部屋回り看護師５名
   処置係看護師１名
   
3. リーダー看護師１名
   部屋回り看護師４名　

常に満床の施設や、入院患者さんが半数程度の施設もあることから、入院稼働率によって受け持ち患者さんも変動します。


そのため日勤で１日に受け持つ患者数については、およそ３～６人程度でした。


この人数を確認して…

と思われるかもしれません。


確かに、手術・内視鏡・処置などはほとんどありません。


受け持ち患者数も少ないことから、それらにかかる時間はありませんので、一般病棟と比較すると残業は少なくなります。


しかし、緩和ケアでは意外と様々なことを行う必要があります。


そのため、例えば受け持ち患者が４人だったとしても、定時で帰宅できないということもあります。

次に、どのようなことを緩和ケア病棟で実践する必要があるのかについてご説明します

緩和ケア病棟の仕事内容一覧

これだけではありませんが、以上の関りを密に行うことが必要です。


また、日々の患者さん・家族の情報を看護師全体で共有する必要があるため、看護記録はどうしても長くなります。


患者数は少なかったとしても、記録にかかる時間が長いことも、緩和ケア病棟の特徴かもしれません。


また、亡くなられた後には、施設によっては患者さんの入浴介助をご家族と共に行う施設もあり、


エンゼルケアにも力を入れるため、時間を要します。


これらのことから、決して受け持ち患者数が少ないからといって、楽な仕事ではありません。

どんな病棟なのかについてのまとめ

◎悪性腫瘍及び後天性免疫不全症候群の患者さんが入院する病棟

◎患者さんの平均在院日数は２７．８日

◎平均病床数は２０床程度、受け持ち人数は日中で３～６人程度

◎一般病棟と比較するとアセスメントにかける時間、ケアにかける時間が長い

緩和ケア病棟で働くメリット

基本的には治療を行わず、患者さん・家族との関わりを大切にできる

緩和ケア病棟へ入院する患者さんはDNARをとっているケースがほとんどです。


場合によっては腹水・胸水穿刺や輸血、内視鏡などを行うケースもありますが、基本的に治療という側面で看護を提供する機会はあまりないことが考えられます。


そのため、病状の進行に伴う体・心に対する専門的な緩和ケアをメインとした看護を提供することとなります。


処置に追われる時間は一般病棟と比較すると少ないため、患者さん・家族と長く関われることはメリットです。

残業時間が短い

残業時間についても、比較的少ないことが考えられます。


正確なデータとして証明できないため難しいですが、私の勤める緩和ケア病棟では、月の平均残業時間は0時間～6時間程度です。


平均残業時間についての「労働実態調査」によると


残業時間の割合が高いのは5時間未満で28.5％です。


5～10時間未満で22.4％・10～20時間未満で22.3％という結果であることから


月の平均残業時間は「5時間未満から20時間未満の間」であることがわかります。

a45cbfdb78bdf6ad5d567906ca9cdc1b715e72b4.pdf (irouren.or.jp)

このことを考えると、緩和ケア病棟は比較的残業時間の短い病棟であることがわかります。

全人的苦痛(トータルペイン)に対するアセスメント能力を獲得できる

どこの病棟でも同じことが言えますが、疾患や年齢は様々です。


また、患者さんのこれまでの生活背景、家族背景などの生活史まで掘り下げて考えると、それぞれが歩んできた人生が異なることから、多様な価値観があります。


緩和ケア病棟では、ただ身体的な痛み・苦しさを取り除くだけではありません。


終末期ともなると特に、社会的な問題・精神的な問題・スピリチュアル的な問題など、様々な苦痛が必ず関わっています。

など、様々な思いを表出する患者さんがいます。


このような言葉に対して、どのように関われば良いのか、悩まれる看護師も多いと思います。


緩和ケア病棟で働く看護師は身体的な苦痛以外にも、様々な苦痛に耳を傾け、どのような問題が生じているのかアセスメントを行い、看護を展開します。


戸惑うことも多いと思いますが、緩和ケア病棟では認定看護師が活躍している病棟が多いです。


最初から一人で判断して患者さんと関わることは難しいかもしれませんが、相談・指導を受けながら、日々患者さんをアセスメントする能力と、実際の関わり方についての能力は必ず向上します。


また、様々な患者さんとの出会いの中で経験を重ねることによって、以下の能力も自ずと身についてきます。

全人的苦痛に対するアセスメントができることで身に付くこと

・がん性疼痛に関連のマネジメント能力

・フィジカルアセスメント能力

・コミュニケーション能力

オピオイドに関する知識の向上

緩和ケアで最も多く使用する薬剤が、オピオイド(医療用麻薬)です。

様々なオピオイドがありますが、すべての医療用麻薬を採用しているという施設は少ないと思います。


そのため、各施設で使用可能な医療用麻薬を選択することとなります。


しかし、その中でも…

・腎機能が悪い方に使用しにくいモルヒネ

・肺がんの呼吸困難に作用しにくいフェンタニル・ヒドロモルフォン

・患者さんによってはせん妄があり内服・注射が使用し辛い

・注射自体を希望されない患者さん

など、様々なことが考えられます。


どの薬剤を使用するのかといった課題は、医学的視点・看護の視点から考え、本人にとって不利益の生じない薬剤を選択する必要があります。


また、オピオイドの種類を変更する時には、オピオイドの換算計算が必要になります。

例えば、オキシコドン錠からオキファスト注へ変更する場合…

オキシコドン錠４０ｍｇ/日＝オキファスト注３０ｍｇ/日で同等量です

緩和ケア医であれば、すんなりと計算してくれます。


しかし、他の分野の医師では、この換算がわからない医師も結構います。

と逆に質問されてしまうことがあったり、計算を間違える医者もいることから、こちらが換算表を見ながらでも計算できる能力も必要とされるケースがあります。


このような日々の経験から、緩和ケア病棟で働くことによって、オピオイドに関する知識も自ずと身に付きます。

患者さんの求めるケアを提供することで、多職種協働に強くなる

どの病棟でもいえることですが、緩和ケア病棟では特に患者さんのQОＬについて重要視されます。


先ほども述べましたが、緩和ケア病棟では毎日のようにカンファレンスが行われています。

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カンファレンスで取り上げられる問題や、多職種との協働内容

1）症状マネジメント
〇現在出現している症状への対処方法の検討
〇医師の医学的な視点から、病状の原因を再考し、今後起こりうる症状の予測をする

・症状コントロールが必要な患者さんへどの薬剤を使用するか

・オピオイド開始、増量後の患者さんの作用・副作用に関する評価

・不眠・せん妄のある患者さんへの薬剤使用量の評価
※何時に、何を、どの程度の量で使用するか

・排便コントロールは整っているか
※排便状況、使用する薬剤の検討、便秘時の処置方法の検討

・非薬物的にケアで対応できることの検討

2）今後の方向性
施設への転院、または在宅への移行する患者さんに対する退院支援看護師・MSW の介入。


今後の状態変化を予測しながら準備を行い、外来看護師へ繋げていくことで継続看護を提供するために支援を行う。

3）家族へのケア
患者さんの状況に合わせ、病棟看護師が家族の思いを確認する。


変化している患者さんの状況を受け入れられるような支援方法の検討

4）精神面へのケア
患者さんに起こっている精神状態から、看護として何を実践できるか検討する。


必要に応じて精神科へのコンサルトをかけて対応方法を検討する。

5）患者の意思決定への支援
患者さんの思いをカンファレンスの場で共有することで、外来での継続看護できる体制を整える。

6)患者さんの希望に沿った日常の介入
「運動をしたい」「ゆっくり休みたい」「できるだけ最期まで食べたい」など、患者さんの求める希望があります。そのため、専門的な視点から管理栄養士・理学療法士・作業療法士・言語聴覚士などと対応方法を検討する。

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以上のことから、カンファレンスの場では様々な職種と協働する必要があります。


ほかにも、カンファレンスの内容に応じて様々な認定・専門看護師・医師が参加します。


患者さんに起こっている問題は、患者さんの数だけあると言ってもよいでしょう。


病棟看護師は、患者さんの思いを受けて必要な職種と協働を行う必要があります。


多職種協働を行うことによって、専門性の高い医療を提供でき、患者さんのQОＬも維持・向上されます。

緩和ケア病棟で働くデメリット

現在勤める職場からやや給料が減額となる可能性

緩和ケアに関する特別な手当がない

例えば、救急救命センター・手術室看護師などではオンコール手当・精神科病棟であれば危険手当など、看護師は配属先によって様々な手当を受けることができます。


しかし、緩和ケア病棟においてはその対象ではありません。


もちろん、病棟内で認定看護師として活動するのであれば、認定看護師としての手当・管理職としてであれば管理職手当を受けられることが考えられます。


緩和ケア病棟では特別な手当を受けられないことから、現在の職場で危険手当などを受けられているのであれば、その分の給料は引かれてしまいます。

残業手当が減る。しかし、夜勤回数で補填できるかも？

先ほどメリットの方でお伝えしましたが、残業時間は他の病棟と比較すると少ない傾向にあります。


そのため、残業手当についても同時に減ってしまうことが考えられます。


しかし、緩和ケア病棟では他の病棟と比較すると看護師の人数が少ない傾向にあります。


その結果として、夜勤の回数が多い場合もあります。


私の勤める施設の場合、夜勤回数は2交代で５～６回/月ですが、他の病棟では４回/月程度です。

看護師の精神的な負荷が強い

終末期患者さんと最も関わる機会の多い緩和ケア病棟ですので、患者さんの負の感情に寄り添わなければいけません。

など、精神的にも辛い患者さんと関わり続けることによって、看護師も疲弊します。


また、患者さんだけではなく、家族の悲しみにも寄り添うことも必要です。


どうにもできない状況に対して悲しみを表現したり・怒りをあらわにしたり、といった家族の方もいます。


患者さん・家族どちらに対しても精神的なケアを実践していくことは容易ではありません。


これらのことから、一般病棟と比較すると精神的な負荷は強い傾向にあります。

緩和ケア病棟の一日のスケジュールは？

私が勤務している緩和ケア病棟における、日勤看護師の一日のスケジュールは以下の通りです。

緩和ケア病棟に向いている看護師とは？